Autor: Rev. Juan R. Vélez, dr. în medicină
Sursa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6027082/
Publicat inițial în revista Linacre Q. 2012 Feb; 79(1): 57–72, publicat online la 1 februarie 2012: 10.1179/002436312803571465 PMCID: PMC6027082 PMID: 30082960
Traducere din l. engleză de Larisa Iftime
Rezumat
Fertilizarea in vitro (FIV) este inacceptabilă din punct de vedere moral din mai multe motive: distrugerea embrionilor umani, pericolul pentru femei și nou-născuți și înlocuirea actului conjugal în procreare. Studii recente au arătat un risc semnificativ de deces și morbiditate maternă, asociat cu sindromul hiper-stimulării ovariene și sarcinile multiple după FIV. Din cauza lipsei de reglementări uniforme pentru clinicile FIV, există sub-raportarea efectelor adverse. Tehnologia NaPro este o alternativă etică la FIV pentru infertilitatea feminină. Un studiu a confirmat descoperirile anterioare conform cărora tehnologia NaPro are ca rezultat un număr de nașteri vii similare cu tehnologia de reproducere asistată, fără pericol pentru femei și nou-născuți. Adopția copiilor născuți este o altă alternativă etică și lăudabilă la FIV.
Există multe tratamente ale infertilității, de la cele care au un impact minim asupra ciclurilor fertile naturale, la cele care folosesc manipularea hormonală pentru a spori fertilitatea și până la cele care înlocuiesc complet mijloacele naturale de procreare, cum este fertilizarea in vitro. Scopul acestei lucrări nu este de a revizui exhaustiv diferitele metode de tratare a infertilității și eficacitatea lor. Mai degrabă, scopul este să comparăm și să contrastăm o metodă – tehnologia NaPro (planificarea familială naturală) care folosește ciclurile fertile naturale ale femeii – și fertilizarea in vitro (FIV), care este o formă de tehnologie de reproducere asistată (ART) și care încearcă să înlocuiască mijloacele naturale de procreare.(1)
Modelul Creighton sau Metoda FertilityCare (CrMS), o modificare a metodei de ovulație Billings, a fost utilizată timp de trei decenii și are mii de date, ce corelează hormonii, anatomia, rezultatele chirurgicale etc. cu graficul fertilității. De-a lungul anilor, modelul Creighton a dat naștere tehnologiei NaPro. Datorită colecției extinse de date și a anilor de cercetare cu modelul Creighton, este posibil să tragem concluzii etice valoroase din punct de vedere medical și etic din tehnologia NaPro. Cu toate acestea, este încă necesară o cercetare continuă cu privire la eficacitatea diverselor componente.(2)
O comparație medicală între FIV și tehnologia NaPro este imperfectă, deoarece metodele și măsurătorile lor sunt diferite. Reușita sau rata de eficacitate în FIV este adesea măsurată pe ciclu, în timp ce în tehnologia NaPro se măsoară la 1-2 ani (studii de cohortă).(3) Cu toate acestea, o luare în considerare a actelor implicate, a rezultatelor și consecințelor lor oferă câteva temeiuri de comparație cu un punct de vedere etic. Într-o astfel de comparație, ceea ce contează cel mai mult nu sunt rezultatele pozitive obținute (nașterile vii), ci moralitatea reală a acțiunilor și riscul la care se află femeile și feții.
Mâhnirea profundă produsă de infertilitate pune cuplurile într-o situație vulnerabilă. Confruntat cu posibilitatea unei vieți fără copii, cuplul care solicită sfaturi este întâmpinat cu un set confuz de alegeri. În funcție de situație, alegerea etică nu este adesea evidentă. Fertilizarea in vitro este cel mai frecvent tip de tehnologie de reproducere asistată.(4) Fertilizarea in vitro generează distrugerea embrionilor aruncați (echivalent cu avortul), iar în cazul transferului de embrioni multipli, este adesea însoțită de reducția selectivă (de asemenea echivalent cu avortul) a embrionilor implantați. Motivul principal pentru care această procedură, acum practicată pe scară largă în întreaga lume, este nefastă ecă implică distrugerea embrionilor umani. Din cauza dimensiunilor minuscule ale embrionilor umani aruncați sau a dimensiunilor la fel de mici ale feților avortați în sarcini multiple pentru a reduce riscul de deces matern, aceste avorturi atrag mai puțin atenția.(5)
Cu toate acestea, distrugerea voită a unei ființe umane care urmează să se nască, ca mijloc sau ca scop în sine, este întotdeauna greșită. Este un afront adus Creatorului și demnității ființei umane, create în pântecele matern după chipul și asemănarea Sa, ca rod al iubirii dintre soți. În prima parte a acestui articol ne vom concentra în primul rând pe alte două rele ale FIV: riscul grav pentru viața femeilor și fabricarea bebelușilor umani.
O imagine de ansamblu a FIV
După eșecul tratamentelor convenționale medicale și chirurgicale pentru infertilitate, cuplurilor infertile li se oferă FIV și alte tehnologii de reproducere asistată. În 2009, aproximativ 1 la sută dintre copiii născuți în SUA s-au născut prin intermediul tehnologiei de reproducere asistată.(6) Femeile care apelează la FIV sunt deseori supuse unor cicluri FIV repetate și costisitoare, prin care se încearcă să conceapă copii. Nașterea vie cumulată la femeile care apelează la FIV scade odată cu creșterea vârstei.(7) În Statele Unite, 57.569 de sugari s-au născut în 2006 prin FIV.(8) Ratele de reușită variază de la 46%, la femeile sub treizeci și cinci de ani (o treime dintre aceste femei au gemeni sau mai mulți copii), până la 8,4 la sută la femeile cu vârste cuprinse între 42 și 43 de ani.
O altă problemă etică prezentată de FIV, care e adesea neglijată, este pericolul pe care această procedură îl prezintă pentru femeia aflată sub tratament. Riscurile pentru sănătate pentru mamă și făt sunt majore, inclusiv decesul. În Olanda, mortalitatea totală datorată FIV s-a dovedit a fi mai mare decât rata globală a mortalității materne. Mortalitatea crescută se datorează sarcinilor multiple și sindromului de hiper-stimulare ovariană.(9) Într-un editorial din British Journal of Medicine, dr. Susan Bewley a menționat că în Regatul Unit, în perioada 2003-2005, au existat două decese din cauza avortului și, în același timp, au fost șapte decese legate de complicații FIV. Autoarea sugerează că incidența decesului cauzat de FIV este probabil semnificativ mai mare din două motive. În primul rând, numărul ciclurilor FIV a fost un sfert din numărul avorturilor și, totuși, a existat o mortalitate mai mare în urma FIV. În al doilea rând, raportarea complicațiilor ca urmare a FIV nu este prevăzută de lege și, prin urmare, duce la subraportare.
Un studiu de cohortă amplu asupra femeilor tratate cu FIV în Australia nu a arătat o creștere a mortalității materne legate de FIV. Acest studiu a raportat decesele materne la 100.000 de femei tratate. Au fost 11,7 (95% CI 2,9–46,8) decese la 100.000 de femei tratate. Acest mod de raportare a deceselor pare a fi defect. Decesele ar fi trebuit să fie raportate ca decese la 100.000 de sarcini, caz în care rata mortalității materne ar fi fost mai mare. În Olanda, „șase decese au fost direct legate de FIV (6/100.000), 17 decese au fost direct legate de sarcina FIV (42.5 / 100.000), iar 8 decese nu au fost legate nici de FIV, nici de sarcina legată de FIV.” (10) Autorii studiului olandez, precum și dr. Bewley, trag concluzia că există subraportări ale mortalității legate de FIV.(11)
Dr. Bewley pledează pentru crearea unui registru obligatoriu pentru complicații din FIV în Regatul Unit, o informare completă a femeilor despre posibilele complicații ale FIV și limitarea FIV la transferul embrionului unic, pentru a evita riscul deceselor pacientelor asociat cu sarcina multiplă.(12) Ea a relatat despre un deces legat de FIV, asociat cu gemeni, încă din 1991, și explică faptul că finanțarea limitată pentru ciclurile FIV determină practicarea transferului de embrioni multipli. În Regatul Unit, unde finanțarea de la stat nu este oferită sau e limitată, există reticența de a accepta transferul unui singur embrion, în timp ce în Australia și Belgia, unde există finanțări ample de stat pentru FIV, o politică a transferului unui singur embrion a fost mai ușor de implementat.
În Statele Unite, Marea Britanie și în alte țări, riscul grav de sarcini multiple este trecut cu vederea din cauza costurilor ciclurilor FIV sau a disperării femeilor de vârstă tot mai înaintată, care sunt dispuse să riște pericolul unei sarcini multiple cu speranța de a avea un copil. Dacă nu ar exista alte obiecții etice cu privire la FIV, la viața și sănătatea femeilor și a embrionilor implantați, ei ar recomanda cu tărie ca transferul unui singur embrion să devină o practică standard. Stabilirea unei politici cu un singur embrion ar reduce riscul decesului matern și practica reducției selective în cazul implantării mai multor embrioni.
O altă cauză importantă a decesului matern asociat cu FIV derivă din sindromul hiper-stimulării ovariene. Ca parte a tratamentului FIV, femeilor li se administrează gonadotropine hipofizare, pentru a stimula dezvoltarea și eliminarea mai multor foliculi. Această hiperstimulare a ovarelor este o afecțiune non-fiziologică, care produce diverse efecte secundare. În cazuri severe, produce un sindrom caracterizat prin mărirea masivă a ovarelor, ascite, revărsări pleurale, insuficiență renală, dezechilibru electrolitic și hipercoagulare. Ca și alte complicații urmare a FIV, există sub-raportare a acestor riscuri, dar se estimează că până la o pătrime din femeile care fac tratament FIV dezvoltă sindromul hiperstimulării ovariene. Conform unui site web al Clinicii Mayo, între 1 și 2 la sută dintre toate femeile, care sunt supuse unei stimulări ovariene, dezvoltă o formă severă a acestui sindrom, ce poate pune viața în pericol (13), însă această cifră variază potrivit altor autori și sugerează o raportare incompletă. Atunci când pacientele prezintă simptome ale sindromului de hiperstimulare ovariană, medicii lor sunt adesea reticenți în a opri stimularea ovariană din motive similare cu acelea pentru efectuarea unui transfer de embrioni multipli. Lipsa de experiență în tratarea sindromului de hiperstimulare ovariană crește riscul de deces sau de boli ce pot pune viața în pericol.
Există alte riscuri grave pentru femeile care trec printr-un proces de stimulare ovariană cu gonadotropine, riscuri precum torsiunea ovariană, care necesită uneori îndepărtarea ovarului afectat; sângerare abdominală severă în urma rupturii foliculilor; și infecții abdominale, uneori necesitând un tratament chirurgical. Unele dintre acestea sunt ilustrate într-o manieră anecdotică în Eggsploitation, un excelent documentar despre practica nereglementată a „recoltării ovulelor” de la studentele din colegiile americane. O trecere în revistă a trei decenii de FIV numește, în mod surprinzător, această tehnică drept „sigură”, chiar dacă indică faptul că femeile care sunt însărcinate cu ovule donatoare dezvoltă următoarele complicații: hipertensiune arterială indusă de sarcină sau preeclampsie (16-40%), cezariană (40-76%) și diabetul gestațional (20%).(14) Aceste date contrastează puternic cu următoarele rapoarte privind populația generală: hipertensiune arterială indusă de sarcină, 3-7 % (15); cezariana, 31,8% (în S.U.A., 2007) (16) și diabet gestațional, 1-3 %. (17)
Expunerea femeilor la aceste riscuri medicale grave, inclusiv decesul, fără un motiv rezonabil și adesea fără dezvăluirea suficientă de informații femeilor tratate constituie un comportament lipsit de etică din partea medicilor și proprietarilor de clinici FIV. Această practică este contrară formulei, ce a rezistat peste veacuri, a primei obligații a unui medic, „Să nu faci rău”. Dorința unei femei de a concepe un copil nu trebuie să ascundă angajamentul medicului de a proteja sănătatea și viața pacienților.
Fabricarea bebelușilor
Pe lângă posibilitatea complicațiilor grave de sănătate și a decesului matern, consecințele morale ale FIV sunt la fel de grave. Una dintre cele mai importante este instrumentalizarea bebelușilor, care apar ca urmare a unui proces de fabricație, în care sunt considerați piese și mărfuri supuse controlului calității și avortului. De fapt, un număr mare de ființe umane concepute în acest proces sunt avortate, unele prin reducția selectivă, iar multe fiind aruncate sau folosite în cercetare. La începutul anilor 1990, prin diagnosticul genetic pre-implantare (PGD) al embrionilor s-a început identificarea mutațiilor genelor și anomaliilor cromozomilor prin amplificarea secvențelor scurte de ADN prin reacția în lanț a polimerazei (PCR/polymerase chain reaction) și, mai recent, prin fluorescența in hibridizare in situ (FISH/ fluorescence in situ hybridization).(18) Prin aceste proceduri, embrionii umani, care au defecte, sunt aruncați.
Ironia sorții în toate aceste manipulări este că bebelușii și copiii care sunt deja în viață nu au parte de o casă prin acele cupluri care le-ar putea adopta, în timp ce numeroși bebeluși sunt avortați. Aceeași profesie medicală care justifică avortul este cea care justifică și producerea de bebeluși cu FIV, ceea ce duce inevitabil la multe avorturi de embrioni umani de o săptămână. În mod clar, avortul este de departe principalul motiv pentru care FIV este o procedură reprobabilă din punct de vedere moral.
Documentul Dignitas personae (2008) al Congregației pentru Doctrina Credinței a reafirmat învățătura anterioară din Donum vitae (1987): „Astfel, rodul generației umane, din primul moment al existenței sale, adică din momentul în care s-a format zigotul, cere respectul necondiționat, ce se datorează din punct de vedere moral ființei umane, în totalitatea sa trupească și spirituală. Ființa umană trebuie respectată și tratată ca persoană din momentul concepției; și, prin urmare, din același moment trebuie recunoscute drepturile sale ca persoană, printre care în primul rând este dreptul inviolabil al oricărei ființe nevinovate la viață”.(19)
Există, totuși, și alte motive pentru care FIV este greșit: bebelușii sunt tratați ca obiecte create într-un fel de linie de asamblare, cu implicarea multor lucrători diferiți și controlul calității.(20) Copiii născuți prin FIV pot avea o incidență mai mare de complicații la naștere și o creștere a defectelor la naștere.(21) Aceste defecte pot fi asociate cu protocoalele de stimulare ovariană sau cu mediul de cultură a embrionilor.(22) În prezent, există date incomplete în acest sens, în parte datorită registrelor insuficiente. Studii sistematice la scară largă sunt necesare pentru a clarifica legătura dintre imprimarea genomică și defectele din tehnologia de reproducere asistată. Riscul pentru nou-născuți este asociat cu incidența crescută a sarcinilor gemelare și multiple datorită transferului de embrioni multipli în FIV. Unii autori au descoperit că o creștere a practicii transferului unui singur embrion, în Belgia, a dus la scăderea sarcinilor gemelare și multiple.(23)
Există o tendință în creștere de a alege bebelușii în conformitate cu specificații, cum ar fi sexul(24) sau IQ(coeficientul de inteligență) matern. Acest lucru contrastează cu procrearea în care un copil este conceput ca darul reciproc al soțului și soției unul față de celălalt. Copilul conceput este rodul iubirii lor; este o persoană nouă care reflectă iubirea părinților săi, nu un obiect. Chiar mai mult, copilul este darul lui Dumnezeu pentru soți. Dacă copilul are o boală, acesta este cu atât mai mult acceptat cu dragoste, ca un dar prețios, mai degrabă decât aruncat ca obiect defect.
Un alt motiv pentru care FIV este greșit e faptul că, atunci când există donații de gameți și părinții nu au acces la istoricul donatorului, părinții care cresc copilul și copilul însuși poate fi lipsit de informații de fond ale familiei sale. Cei care își urmăresc strămoșii pentru o serie de generații au un sentiment plin de satisfacție al moștenirii și apartenenței la o familie. Dar fiecărei persoane, chiar și fără să-și studieze arborele genealogic, îi place să cunoască originea familiei sale imediate. Oamenilor le place să știe despre locuri și activități care au legături cu familia lor. Nu toată lumea este afectată de absența acestor informații, dar oamenii pot beneficia de cunoașterea bolilor care prezintă un risc mai mare pentru ei de a le face sau de a le transmite. Unele țări, cum ar fi Marea Britanie, Suedia, Norvegia, Olanda și Elveția au interzis anonimatul în donația de spermă și ovule, dar nu este cazul în Statele Unite.(25) Un studiu realizat în Statele Unite a comparat 485 de adulți cu vârsta între 18 și 45 de ani, cărora li s-a spus că mama lor a folosit un donator de spermă pentru a-i concepe. Aceștia au fost intervievați în paralel cu un grup de 562 de tineri adulți, care au fost adoptați ca sugari, și 563 de adulți, care au fost crescuți de părinții lor biologici.(26) Patruzeci și cinci la sută dintre cei concepuți prin intermediul donării de gameți au fost de acord cu afirmația „Circumstanțele concepției mele mă deranjează”. Aproape jumătate au raportat că se gândesc la concepția cu donator cel puțin de câteva ori pe săptămână sau mai des. Patruzeci și cinci la sută au fost deranjați că s-au dat bani, ca ei să fie concepuți.
Fertilizarea in vitro este greșită dintr-un alt motiv important, legat direct de tratamentul unui copil ca o marfă; adică FIV înlocuiește actul conjugal, actul iubitor unic al soților, în care Dumnezeu acordă suflet unei ființe umane noi. Fără să intenționeze să renunțe la actul conjugal, soții sau persoanele, care apelează la FIV, spun ceva destul de grav în acțiunile lor: actul sexual și procreativ de dăruire de sine a soților nu mai este necesar. Paternitatea și maternitatea, ca în cazul donării ovulelor sau a maternității surogat, pot fi înlocuite cu tehnologie și uneori complet excluse, chiar și după nașterea unui copil. Astfel, părinții redefinesc în mod neintenționat expresiile adecvate ale sexualității umane și ale iubirii soțului. Ca urmare a tehnologiei de reproducere asistată, mai multe femei singure, cupluri mai în vârstă și cupluri homosexuale încearcă să fie părinți și deseori sunt trecute cu vederea interesele cele mai bune ale copiilor și ale societății.(27)
În Donum vitae (învățătura privind respectul vieții umane la originea sa), Congregația pentru Doctrina Credinței a abordat dorința legitimă a cuplurilor de a avea copii în felul următor: „Dorința unui copil – sau cel puțin o deschidere la transmiterea vieții – este o condiție necesară din punct de vedere moral pentru procrearea umană responsabilă. Dar această bună intenție nu este suficientă pentru a face o evaluare morală pozitivă a fertilizării in vitro pentru soți. Procesul FIV și ET trebuie judecat în sine și nu poate împrumuta calitatea sa morală definitivă din totalitatea vieții conjugale din care face parte și nici din actele conjugale care o pot preceda sau urma”.
Chiar și în cazurile în care distrugerea embrionilor este lăsată deoparte și FIV este omologă, adică completată cu gameți de la ambii soți, FIV este în continuare greșită din cauza a ceea ce face din actul conjugal și a modului în care tratează o nouă ființă umană. Donum vitae continuă: „FIV și ET omologă se realizează în afara corpului cuplului prin acțiuni ale unor terți a căror competență și activitate tehnică determină reușita procedurii. O astfel de fertilizare încredințează viața și identitatea embrionului puterii medicilor și biologilor și stabilește dominația tehnologiei peste originea și destinul persoanei umane. O astfel de relație de dominație este în sine contrară demnității și egalității, care trebuie să fie comune părinților și copiilor”. Medicii ar trebui să respecte legătura conjugală dintre soți, demnitatea actului conjugal și demnitatea fiecărui embrion uman, tratând infertilitatea, mai degrabă decât „fabricând copii”.
Tratamentul infertilității cu ajutorul tehnologiei NaPro
Diagnosticul și terapia patologiilor care provoacă infertilitate sau subfertilitate (28), cum ar fi sindromul ovarian polichistic și endometrioza, au obținut o reușită modestă și fac obiectul cercetărilor în curs. Sindromul ovarelor polichistice, care predomină la 5 până la 10 la sută dintre femeile de vârstă reproductivă, este asociat cu o oprire a creșterii foliculului și subfertilitate anovulatoare.(29) S-a constatat că modificarea dietei și pierderea în greutate au îmbunătățite probabilitatea ovulației și sarcinii la femeile cu sindrom ovarian polichistic.(30) Multe paciente nu sunt capabile să-și modifice stilul de viață sau să piardă în greutate și necesită terapie medicamentoasă. Metformin, o biguanidă de a doua generație, care reduce rezistența la insulină, este o terapie standard(31) și nu exclude modificarea stilului de viață.
Letrozolul, un inhibitor al sintezei estrogenului, pare să fie la fel de eficient ca citratul de clomifen, un modulator al receptorilor estrogeni, pentru inducerea ovulației și realizarea sarcinii la femeile cu sindrom ovarian polichistic. Gonadotropinele și forajul laparoscopic ovarian sunt intervenții din linia a doua, când clomifenul singur sau clomifenul și metformina împreună nu reușesc să inducă ovulația. Fertilizarea in vitro este o a treia linie de intervenție, cu excepția unor patologii, cum ar fi endometrioza severă și deteriorarea tubului, în care cazuri FIV se utilizează mai devreme.(32)
Endometrioza afectează până la 10% dintre femeile de vârstă reproductivă. Multe studii de terapie medicală, terapie chirurgicală sau terapie combinată au fost făcute pentru a trata durerea, infertilitatea și alte simptome. Tratamentul chirurgical pentru endometrioza în stadiu incipient a produs doar un „efect ușor” în îmbunătățirea fertilității.(33)
În ultimele decenii, dr. Thomas Hilgers a dezvoltat tehnologia NaPro – o abordare terapeutică și integrată, pe mai multe niveluri ale infertilității, ce exclude FIV. Tehnologia NaPro este o abordare sistematică a infertilității. Există și alte abordări legitime ale infertilității din punct de vedere moral, pe lângă tehnologia NaPro, care nu reduc embrionul la obiect și nu exclud actul conjugal în procreare. Tehnologia NaPro include multe tratamente convenționale pentru infertilitate, cum ar fi inducerea ovulației sau chirurgia pentru endometrioză, dar NaPro cuprinde, de asemenea, contactul sexual centrat pe fertilitate în planificarea familială naturală.
În tehnologia NaPro, diagnosticul pacientei include o observație detaliată de către pacientă a evenimentelor din timpul ciclului menstrual și ovulației. Anomaliile ciclului reproductiv sunt identificate și corectate atunci când este posibil.(34) Unele dintre anomaliile frecvent identificate, asociate infertilității feminine, sunt „scăderea producției de mucus cervical estrogenic, sângerare intermenstruală sau pete de sânge, faze luteale scurte sau variabile și niveluri suboptimale ale hormonilor ovarieni estrogen și progesteron”.(35)
Pacientele, conștiente de ciclul lor de fertilitate, lucrează cu medicii pentru a optimiza condițiile fiziologice pentru concepție. „Intervențiile comune includ inducerea sau stimularea ovulației; medicamente pentru îmbunătățirea producției de mucus cervical, inclusiv vitamina B6, guaifenesină sau unul dintre mai multe antibiotice; și suplimentare hormonală în faza luteală”.(36) Dozele medicamentelor sunt ajustate în funcție de răspunsul biomarkerilor și a nivelelor medii de estrogen și de progesteron luteal. S-a demonstrat că momentul contactului sexual, în conformitate cu biomarkerii de ovulație, cum ar fi mucusul vulvar, îmbunătățește șansele de concepție.(37) În timpul sarcinii, pacientelor li se administrează adesea suplimente de progesteron pe baza măsurărilor periodice ale nivelului de progesteron. Hilgers și alții au descoperit că această suplimentare reduce apariția nașterii înainte de termen.(38)
Tehnologia NaPro permite, astfel, diagnosticarea precisă și tratamentul diferitelor dezechilibre hormonale, permițând femeilor infertile să conceapă și să nască copii. Cu tratamente hormonale și uneori chirurgicale, cuplurile infertile sunt capabile să obțină rezultate de sarcină comparabile cu media din clinicile FIV. Rezultate bune similare au fost obținute cu tehnologia NaPro în Irlanda, de către dr. J. B. Stanford și doi medici de familie instruiți în tehnologia NaPro.(39) Aceștia au studiat 1.239 de cupluri infertile, dintre care 1.072 încercau să conceapă de cel puțin un an. Vârsta medie a femeilor era de 35,8 ani, iar durata medie a încercării de concepere era de 5-6 ani. Rata totală a natalității vii a fost de 25,5, cu rate mai mari la cuplurile mai tinere.(40) Cele mai frecvente tratamente au fost cu Clomiphene, susținerea producției de hormoni luteali cu gonadotropină corială umană sau progesteron și medicamente pentru sporirea producției de mucus cervical. Deși tratamentul chirurgical specializat poate face parte din tehnologia NaPro, nu a fost inclus în acest studiu. Cincizeci și patru de femei (5 la sută) au conceput fără medicamente, folosind doar metoda Creighton Model/FertilityCare pentru a optimiza sincronizarea actului sexual. Au fost treisprezece nașteri gemene (4-6 la sută) și nu au fost nașteri multiple. Nici o femeie din studiu nu a dezvoltat sindrom de hiperstimulare ovariană.
Rezultatele obținute în studiul lui Stanford au fost comparabile cu cele obținute prin tehnologia de reproducere asistată, chiar dacă, în comparație cu cohortele tratate în tehnologia de reproducere asistată, vârsta medie a grupului studiat a fost mai mare (35,8 ani), perioada de la ultima sarcină a fost mai lungă (5,6 ani) și 33 la sută dintre femeile înscrise au eșuat anterior cu tehnologia de reproducere asistată.(41) Cu alte cuvinte, cu o cohortă aproximativ similară, rezultatele scontate pentru tehnologia NaPro ar fi mai bune decât în cazul tehnologiei de reproducere asistată. Numărul de gemeni din studiul irlandez a fost mult mai mic decât în studiile cu tehnologie de reproducere asistată. În Statele Unite, de exemplu, rata nașterilor gemelare pentru tehnologia de reproducere asistată a fost de 34 la sută, în 2003. Astfel, riscurile materne și fetale, cum ar fi nașterea prematură și greutatea scăzută la naștere, asociate cu sarcina gemelară sau multiplă, sunt mai mari la femeile tratate cu tehnologia de reproducere asistată.(42)
Din punct de vedere etic, tehnologia NaPro pare o abordare bună a infertilității feminine, deoarece nu expune femeile sau copiii la riscuri inutile și respectă demnitatea și natura actului conjugal. Această abordare medicală respectă, de asemenea, pacienții, deoarece este orientat spre tratarea unor afecțiuni specifice, mai degrabă decât ocolirea problemelor fiziologice și încercarea de implantare a embrionilor umani în uterul unei femei. Cu toate acestea, există considerente etice, ce ar trebui discutate, cum ar fi următoarele: dacă medicii de îngrijire primară ar trebui să folosească gonadotropină corială umană pentru a induce ovulația ovarelor anterior stimulate sau procedura ar trebui lăsată pe seama endocrinologilor și ginecologilor reproductivi, cu mai multă experiență și capacitate de monitorizarea pacientei? Tratamentul hormonal este moral acceptabil ca tratament pentru sindromul ovarului polichistic, endometrioza și alte cauze ale infertilității? Aceste întrebări, importante așa cum sunt, nu intră în sfera de aplicare a acestui articol.
O altă considerație se referă la gradul de efort implicat în învățarea creării de grafice în modelul Creighton/FertilityCare. Învățarea metodei necesită timp și efort, dar ca și în cazul altor metode bazate pe conștientizarea fertilității, cuplurile motivate pot încorpora această metodă în viața de zi cu zi relativ ușor.(43)
Transferul intra-fallopian de gameți (GIFT) este o altă tehnică de reproducere asistată în care, după recoltarea unui ovul, prin laparoscopie sau aspirație cu ultrasunete transvaginală, gameții sunt introduși în tractul reproducător al femeii cu un cateter în care sperma și ovul sunt separate de o bulă, astfel încât unirea are loc în interiorul femeii. Deși evaluarea morală a acestei metode continuă să fie dezbătută de către teologi, practica a scăzut în popularitate în rândul specialiștilor în fertilitate, în anii 1990 (44), iar în 2005 a reprezentat mai puțin de 0,05 la sută din reproducerea asistată în S.U.A. (45)
Adopţia
În adopție, mama biologică tratează un copil cu respectul inerent ființei umane. Copilul este dat spre adopție, iar mama care l-a născut recunoaște că viața copilului este prețioasă. Aflată în imposibilitatea de a avea grijă de copil, ea oferă copilul părinților care acceptă darul noului copil. Părinții care adoptă se dedică cu generozitate noului copil. Ei îi dau copilului numele lor de familie și îl cresc ca pe unul al lor. Uneori soții adoptă un copil care este bolnav și are nevoi speciale sau a fost neglijat în familia sa. Nu toată lumea este capabilă să adopte, mai ales să adopte copii defavorizați, dar adopția evidențiază realitatea că ființele umane trebuie tratate cu respect și iubire ca persoane umane, niciodată ca obiecte.
Există soți generoși, care, după încercarea unor tratamente de fertilitate acceptabile din punct de vedere moral, apelează uneori la FIV. Acești soți doresc să aibă urmași, ca să aibă cu cine își împărtăși viața. În ciuda acestor intenții foarte bune, ei văd în mod inconștient nașterea copilului ca pe un drept mai degrabă decât ca un dar. Ei fac tot ce le stă în puteri pentru a avea un copil, uitând că, în acest proces, obțin un copil într-un mod ce nu este în concordanță cu demnitatea umană înnăscută a copilului.
Multe cupluri infertile nu cunosc tratamentele medicale etice pentru infertilitate. De asemenea, nu sunt familiarizate cu adopția sau consideră că este o ultimă soluție. Cercetătoarea Elizabeth Bartholet descrie condiționarea socială, care le determină pe femei să se gândească la ele însele în termeni de fertilitate și de parenting în termeni de parentalitate biologică.(46) Autoarea explică faptul că „societatea noastră glorifică procrearea și nașterea în timp ce stigmatizează infertilitatea și adopția.”(47) În realitate, nici maternitatea, nici paternitatea nu se limitează la părinții biologici. Cuplurile infertile pot forma o familie prin adopția de copii. În acest sens, un cuplu căsătorit este capabil să transmită dragoste copilului sau copiilor pe care îi adoptă. La rândul lor, copiii adoptați sunt un dar pe care îl primesc, permițându-le să devină părinți. Astfel, adopția este un act de dragoste, în care un copil este considerat un dar, nu rezultatul unei serii de proceduri medicale și de laborator.
Adopția slujește, de asemenea, unei nevoi sociale importante: îngrijirea și educarea copiilor. În 2008, aproximativ 40 la sută din cei 4.247.694 de copii, născuți în Statele Unite, s-au născut în afara căsătoriei.(48) Adesea nu sunt concepuți în familii stabile, însă mamele lor aleg pe bună dreptate să-i poarte pe parcursul sarcinii și să-i nască. Mulți dintre acești bebeluși au nevoie urgentă de dragostea și grija familiilor generoase. În 2007, în Statele Unite au fost raportate 133.737 de adopții interne.(49)
Adopția copiilor poate fi o soluție bună pentru unele cupluri infertile. Femeilor însărcinate, care merg la centrele pentru criza de sarcină, ar trebui să li se spună că oferirea copilului spre adopție poate fi o decizie responsabilă pentru ele. Din păcate, deși centrele de sănătate pentru femei oferă diverse opțiuni femeilor, opțiunile (cu excepția centrelor pro-viață) se rezumă adesea la familie monoparentală și avort. În același timp, femeilor infertile ar trebui să li se vorbească despre adopție, ca parte a consimțământului informat înainte de a accepta un tratament pentru infertilitate.(50)
Cuplurile infertile se confruntă adesea cu greutăți emoționale în găsirea unui copil pe care să-l adopte, în obstacole legale și în costuri prohibitive.(51) Consiliul Național pentru Adopție [din SUA] oferă resurse excelente pentru aceste cupluri.(52) Centrele locale de sarcină și organizații naționale precum rețeaua de nutriție (Nurturing Network) pot furniza, de asemenea, necesarul de resurse pentru mame singure și cupluri infertile.(53) Organizațiile care respectă viața umană, bisericile, asociațiile medicale și altele ar trebui să colaboreze cu grupuri de promovare a adopției, cum ar fi Consiliul Național pentru Adopție, pentru a face adopția o opțiune mai ușoară și mai sigură pentru cupluri. Acest lucru ar putea avea un impact mare în viața a nenumărați copii și ar putea reduce practica FIV.
Adopția este o modalitate frumoasă de a construi o familie, chiar dacă nu a fost considerată inițial. Adopția este un act foarte generos al paternității și al maternității, în care noii părinți îmbracă responsabilitatea creșterii și iubirii unuia sau a mai multor copii cu sacrificiile inerente, pe parcursul vieții. În plus, atunci când părinții care adoptă acceptă sacrificiul de a nu putea procrea propria descendență biologică, adopția devine o expresie a iubirii lor reciproce. În multe privințe, adopția este o paternitate și o maternitate mai exigentă. De multe ori, soții se tem să adopte un copil care poate avea tendință la o boală necunoscută familiei sau care a suferit lipsuri în timpul sarcinii sau în primii ani de viață. Examinarea, însă, a unei mari baze de date din Statele Unite ale Americii cu privire la copiii adoptați indică faptul că, în adolescență, aceștia aveau rezultate mai bune decât omologii lor, la diverși indicatori sociali, cum ar fi performanța școlară, competența socială, optimismul și voluntariatul. Erau mai puțin deprimați și mai puțin implicați în delincvență decât copiii cu părinți singuri.(54)
Este adevărat că femeile căsătorite care sunt infertile se confruntă adesea cu presiuni sociale și familiale puternice pentru a apela la clinicile FIV. Prin urmare, trebuie să arătăm înțelegere oamenilor ,care se confruntă cu aceste presiuni și, de asemenea, să ne dăm seama că nu toate cuplurile infertile sunt gata să adopte. Cu toate acestea, toți suntem obligați moral să rezistăm presiunilor sociale și dorințelor personale de a obține un copil prin FIV.
Pe scurt, dorința de a avea un copil sănătos, cu cele mai puține privațiuni posibile sau factori de risc necunoscuți, poate determina cuplurile sau femeile singure să recurgă la FIV, ceea ce prezintă probleme etice grave. Pe lângă distrugerea embrionilor umani, o problemă frecvent ignorată este riscul grav pentru sănătate pe care FIV îl pune femeilor, inclusiv riscul de deces din cauza sindromului de hiperstimulare ovariană și riscurile asociate sarcinii multiple. Necesitatea unui registru obligatoriu al pacienților și o explicație atentă a riscurilor pentru sănătate este esențială pentru o practică corectă și etică a tratamentului. Un alt rău moral grav al FIV este tratarea embrionului uman ca obiect supus controlului calității, manipulării și distrugerii. Medicii și publicul ar trebui educați în legătură cu aceste pericole medicale și morale grave.
În același timp, medicii și soții trebuie informați despre tratamentul infertilității feminine cu tehnologia NaPro. Această abordare respectă pe deplin femeile, fără a le expune unor pericole inutile, iar câteva studii indică faptul că această tehnologie comportă o rată de sarcină comparabilă cu femeile care recurg la FIV. În plus, trebuie să se facă mult pentru educarea profesioniștilor din domeniul sănătății și a familiilor cu privire la adopție și pentru a facilita adopția copiilor de către familii.
Note:
1 În Statele Unite, utilizarea tehnologiei de reproducere asistată s-a dublat, ca frecvență, în ultimul deceniu. Vezi Centers for Disease Control (CDC), 2009 Assisted Reproductive Technology Success Rates: National Summary and Fertility Clinics Report, http://www.cdc.gov/art/ART2009/PDF/ART_2009_Full.pdf. Tehnologia reproducerii asistate, așa cum este definită de CDC, se referă la „toate tratamentele clinice și procedurile de laborator, ce includ manipularea ovocitelor umane și a spermei sau a embrionilor cu intenția de a stabili o sarcină”, cum ar fi fertilizarea in vitro, injectarea intracitoplasmatică a spermatozoidului (ICSI) și transferul intrafalopian de gameți. Aceasta nu include stimularea ovariană cu clomifen, tratament chirurgical pentru endometrioză și alte tratamente medicale convenționale. Vezi CDC, Implementation of the Fertility Clinic Success Rate and Certification Act of 1992, http://wwwn.cdc.gov/dls/pdf/art/fr06no98n.pdf.
2 Există dezbateri în rândul susținătorilor diferitelor tipuri de planificare naturală a familiei, în ceea ce privește eficacitatea diferitelor metode. Scopul acestui articol nu este de a prezenta obiecții cu privire la anumite componente ale tehnologiei NaPro, cum ar fi actul sexual axat pe fertilitate.
3 Diferitele metode utilizate pentru a calcula sarcina și nașterile vii după FIV îngreuiază compararea rezultatelor. Există adesea o supraestimare a ratelor de sarcină cumulate pe baza presupunerii că femeile care opresc FIV înainte de apariția unei sarcini au aceeași probabilitate de a rămâne însărcinate ca și cele care continuă. A.M. Stolwijk et al., „A More Realistic Approach to the Cumulative Pregnancy Rate after In-Vitro Fertilization,” Human Reproduction 11 (1996): 660–663, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8671287.
4În 2001, “Majoritatea procedurilor de tehnici de reproducere asistată utilizau FIV cu sau fără ICSI. Mai puțin de 2% din procedurile tehnicilor de reproducere asistat foloseau GIFT (transferul intrafalopian de gameți) sau ZIFT (transferul intrafalopian de zigot)”, Centers for Disease Control (CDC), Assisted Reproductive Technology Surveillance—United States, 2001, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5301a1.htm.
5 Reducția selectivă, adică avortarea embrionilor implantați, reduce riscul unei sarcini multiple și al nașterilor premature cu morbiditate asociată. Acest lucru îmbunătățește statisticile FIV cu prețul vieții multor mici embrioni umani.
6CDC, 2009, Assisted Reproductive Technology Success Rates.
7B.A. Malizia, M.R. Hacker și A.S. Penzias, “Cumulative Live-Birth Rates after In Vitro Fertilization,” New England Journal of Medicine 360 (2009): 236–243.
8CDC, 2009 Assisted Reproductive Technology Success Rates.
9D.D. Braat et al., “Maternal Death Related to IVF in the Netherlands 1984-2008,” Human Reproduction 25 (2010): 1782–1786.; Susan Bewley, Lin Foo, and Peter Braude, “Adverse Outcomes from IVF,” British Medical Journal 342 (2011): d436; Suleena Kansal Kalra and Kurt T. Barnhar, “In Vitro Fertilization and Adverse Childhood Outcomes: What We Know, Where We Are Going, and How We Will Get There. A Glimpse into What Lies Behind and Beckons Ahead,” Fertility and Sterility 95 (2011): 1887–1889.
10D.D. Braat et al., “Maternal Death Related to IVF in the Netherlands 1984- 2008.”
11D.D. Braat et al., “Maternal Death Related to IVF in the Netherlands 1984- 2008.”
12Susan Bewley, Philippa Moth, and Yacoub Khalaf, “A Complicated IVF Twin Pregnancy,” Human Reproduction 25 (2010): 1082–1084.
13Mayo Clinic staff, “Ovarian Hyperstimulation Syndrome: Complications” (2011), http://www.mayoclinic.com/health/ovarian-hyperstimulation-syndrome-ohss/DS01097/DSECTION=complications.
14Jeff Wang and Mark V. Sauer, “In Vitro Fertilization (IVF): A Review of Three Decades of Clinical Innovation and Technological Advancement,” Therapeutics and Clinical Risk Management 2 (2006): 355- 364.
15Merck Manual, s.v. “Preeclampsia and Eclampsia” (2010), http://www.ubmed.com/merckmanual/ub/view/Merck-Manual/553519/all/Preeclampsia_and_Eclampsia?q=eclampsia.
16Brady E. Hamilton, Joyce A. Martin, and Stephanie J. Ventura, “Births: Preliminary Data for 2007,” National Vital Statistics Report 57.12 (March 18, 2009), http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr57/nvsr57_12.pdf.
17Merck Manual, s.v. “Diabetes Mellitus in Pregnancy (Gestational Diabetes)” (2011) http://www.ubmed.com/merckmanual/ub/view/Merck-Manual/553933/all/Diabetes_Mellitus_in_Pregnancy_Gestational_Diabetes_?q=gestational%20diabetes.
18Wang and Sauer, “In Vitro Fertilization (IVF),” 360.
19Congregația pentru Doctrina credinței, Dignitas personae (2008), http://www.vatican.va/roman_curia/congregations/cfaith/documents/rc_con_cfaith_doc_20081208_dignitas-personae_en.html.
20 Faptul că procesul de fertilizare in vitro implică foarte frecvent distrugerea deliberată a embrionilor a fost deja consemnat în învățătura Donum vitae. Au fost unii cercetători care au susținut că acest lucru se datora unor tehnici care erau încă oarecum imperfecte. Experiența ulterioară a arătat însă că toate tehnicile de fertilizare in vitro se desfășoară ca și cum embrionul uman ar fi pur și simplu o masă de celule ce trebuie utilizate, selectate și aruncate. Congregația pentru Doctrina credinței, Dignitas personae, n. 14.
21Wang and Sauer, “In Vitro Fertilization (IVF),” 362.
22Wang and Sauer, “In Vitro Fertilization (IVF),”, 360.
23D. De Neubourg and J. Gerris, “Single Embryo Transfer—State of the Art,” Reproductive Biomedicine Online 7 (2003): 615–622.
24R.R. Sharp et al., “Moral Attitudes and Beliefs among Couples Pursuing PGD for Sex Selection,” Reproductive Biomedicine Online 7 (2010): 838–847.
25Elizabeth Marquardt, Glenn D. Norval, and Karen Clark, “My Daddy’s Name Is Donor: A New Study of Young Adults Conceived through Sperm Donation,” 12, http://www.familyscholars.org/assets/Donor_FINAL.pdf.
26Elizabeth Marquardt, Glenn D. Norval, and Karen Clark, “My Daddy’s Name Is Donor: A New Study of Young Adults Conceived through Sperm Donation”, 7.
27Elizabeth Bartholet, “Beyond Biology: The Politics of Adoption & Reproduction,” Duke Journal of Gender Law & Policy 2 (1995): 7.
28 Subfertilitatea este definită ca un eșec de a concepe după un an de contact sexual regulat neprotejat, în timp ce infertilitatea sau infertilitatea absolută nu înseamnă nici o șansă de concepție.Taylor Alison, “Extent of the Problem,” British Medical Journal 327 (2003): 434–436. Pentru acest articol folosim indistinct cuvintele „infertilitate” și „subfertilitate”.
29M.O. Goodarzi et al., “Polycystic Ovary Syndrome: Etiology, Pathogenesis and Diagnosis,” Nature Reviews Endocrinology 7 (2011): 219–220.
30A. Badawy and A. Elnashar, “Treatment Options for Polycystic Ovary Syndrome,” International Journal of Women’s Health 3 (2011): 25–35.
31John E. Nestler, “Metformin for the Treatment of the Polycystic Ovary Syndrome,” New England Journal of Medicine 358 (2008): 47–54.
32Goodarzi et al., “Polycystic Ovary Syndrome,” 226.
33Gouri B. Diwadkar and Tommaso Falcone, “Surgical Management of Pain and Infertility, Secondary to Endometriosis,” Seminars in Reproductive Medicine 29 (2011): 124–129.
34J.B. Stanford, T.A. Parnell, and P.C. Boyle, “Outcomes from Treatment of Infertility with Natural Procreative Technology in an Irish General Practice,” Journal of the American Board of Family Medicine 21 (2008): 375–384. În câteva luni, Elizabeth Tham, Karen Schliep, and Joseph Stanford vor publica un alt studiu: “Outcomes of NaProTechnology (NPT) in the Treatment of Infertility and Recurrent Miscarriage in a Canadian Family Practice,” Canadian Family Physician, în presă. Într-o comunicare personală mi s-a spus că, deși seria este mai mică decât precedenta, rezultatele sunt similare: și anume, rata nașterilor vii cumulate a fost similară cu cea a gemenilor; nici o pacientă nu a avut sindrom de hiperstimulare ovariană.
35T.W. Hilgers, “NaPro Technology in Infertility: Evaluation and Treatment,” in The Medical and Surgical Practice of NaProTechnology, ed. T.W. Hilgers (Omaha, NE: Pope Paul VI Institute Press, 2004): 509–540.
36Stanford, Parnell, and Boyle, “Outcomes from Treatment of Infertility,” 375–384.
37J.B. Stanford, K.R. Smith, and D.B. Dunson, “Vulvar Mucus Observations and the Probability of Pregnancy,” Obstetrics and Gynecology 101 (2003): 1285–1293. Există dezbateri și lipsă de consens cu privire la eficacitatea actului sexual concentrat asupra fertilității și a actului sexual frecvent, dar acest lucru nu intră în sfera de aplicare a acestui articol.
38T.W. Hilgers, “Using Progesterone Support during Pregnancy,” in Hilgers, The Medical and Surgical Practice of NaProTechnology, 725–746; P.J. Meis et al., “Prevention of Recurrent Preterm Delivery by 17 Alpha-Hydroxyprogesterone Caproate,” New England Journal of Medicine 348 (2003): 2379–2385.
39 Protocolul de studiu a fost revizuit și aprobat de Centrul Linacre pentru Etica Îngrijirilor de Sănătate din Londra și de Consiliul de revizuire instituțională a subiecților umani de la Universitatea din Utah.
40Stanford, Parnell, and Boyle, “Outcomes from Treatment of Infertility,” 375–384.
41 Autorii au făcut comparația cu paciente tratate cu diferite tipuri de tehnologie de reproducere asistată ca un singur grup. Nu intră doar FIV aici.
42CDC, 2009 Assisted Reproductive Technology Success Rates.
43Stephen R. Spallone and George R. Bergus, “Fertility Awareness-Based Methods: Another Option for Family Planning,” Journal of the American Board of Family Medicine 22 (2009): 147–157.
44Wang and Sauer, “In Vitro Fertilization (IVF),” 358.
45Wang and Sauer, “In Vitro Fertilization (IVF),”, 359.
46Elizabeth Bartholet, “In Vitro Fertilization: The Construction of Fertility and Parenting,” in Issues in Reproductive Technology I, ed. Helen B. Holmes (New York: New York University Press, 1992), 255.
47Bartholet, “Beyond Biology,” 9.
48See National Center for Health Statistics, “Unmarried Childbearing” (2011), http://www.cdc.gov/nchs/fastats/unmarry.htm.
49National Council for Adoption, Adoption Factbook V (Alexandria, VA: National Council for Adoption, 2011).
50Donald Clark, scrisoare către editor privind ”Cuplul infertile” (“The Infertile Couple”), New England Journal of Medicine 330 (1994): 1154–1155.
51 Elizabeth Bartholet susține necesitatea unei reforme în legile și politicile adopției de copii, care să depășească prejudecățile adopției inter-rasiale și ale adopțiilor internaționale. Bartholet, “Beyond Biology,” 11–14.
52See National Council for Adoption, http://www.adoptioncouncil.org.
53See the Nurturing Network, http://www.nurturingnetwork.org.
54Patrick F. Fagan, “Adoption Works Well: A Synthesis of the Literature,” Research Synthesis (Family Research Council) (November 2010), 4, http://www.insideronline.org/summary.cfm?id=13993; Peter L. Benson, Anu R. Sharma, and Eugene C. Roehlkepartain, Growing Up Adopted—A Portrait of Adolescents and Their Families (Minneapolis, MN: Search Institute, 1994).
About Post Author
